CESFAM Valdivia - Centro de Salud Familiar

Tipo de Solicitud

Seleccione el tipo de solicitud *

Identificación de la Persona (Requirente/Afectado)

Nombres *

Apellidos *

Nombre social

Usuario(a) PRAIS

Cédula de identidad *

Fecha de nacimiento *

Sexo *

Género *

Nacionalidad *

Pueblo originario

Domicilio *

Comuna *

Teléfono *

Correo electrónico

Identificación de la Persona Solicitante

La persona solicitante es la misma que la requirente/afectada

Nombre completo *

Nombre social

Cédula de identidad *

Nacionalidad *

Pueblo originario

Relación con la persona (Requirente/Afectada) *

Autorización de envío de respuesta

Autorizo envío de respuesta por correo electrónico

Correo para respuesta

Información importante:

Las respuestas se enviarán dentro de un plazo máximo de 5 días hábiles
Se enviará copia al correo electrónico proporcionado aquí
Si no autoriza el envío por correo, deberá acercarse personalmente a CESFAM

Descripción de la situación que origina su requerimiento

Descripción *

Peticiones concretas

Peticiones concretas *

Documentos adjuntos

Adjuntar documentos (máximo 5 archivos, 5MB cada uno)

Formatos aceptados: PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX

Confirmación y Envío

Confirmo que:

La información proporcionada en este formulario es verídica y completa
Soy la persona que indica los datos o tengo la representación legal para hacerlo
Autorizo el tratamiento de mis datos personales según la Ley de Protección de Datos
Acepto que CESFAM Angachilla utilice esta información para el proceso correspondiente

* Este campo es obligatorio para enviar el formulario

CESFAM ANGACHILLA

Menú

Formulario de Solicitudes

Formulario de Solicitudes CESFAM Angachilla

Tipo de Solicitud

Identificación de la Persona (Requirente/Afectado)

Identificación de la Persona Solicitante

Autorización de envío de respuesta

Descripción de la situación que origina su requerimiento

Peticiones concretas

Documentos adjuntos

Confirmación y Envío

¡Importante!

Formulario de Solicitudes

Formulario de Solicitudes CESFAM Angachilla

Tipo de Solicitud

Identificación de la Persona (Requirente/Afectado)

Identificación de la Persona Solicitante

Autorización de envío de respuesta

Descripción de la situación que origina su requerimiento

Peticiones concretas

Documentos adjuntos

Confirmación y Envío